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按照成都市醫(yī)療保險(xiǎn)局工作部署要求，智能輔助審核系統(tǒng)首批9項(xiàng)規(guī)則在今年第一季度已順利實(shí)施開展。市醫(yī)保局第二季度的工作已按計(jì)劃部署進(jìn)行中。
從今年4月起智能輔助審核系統(tǒng)的“交互平臺(tái)”將正式運(yùn)行。首批九項(xiàng)規(guī)則屬于“違規(guī)”規(guī)則，智能輔助審核系統(tǒng)將直接扣款，不給醫(yī)院申述機(jī)會(huì)（從一季度的審核 情況來看我院約三分之一的清單違反“違規(guī)”規(guī)則）；4月起將新增“可疑”規(guī)則，對(duì)于新增的屬于“可疑”規(guī)則的病例，醫(yī)院將通過智能審核系統(tǒng)的交互平臺(tái)進(jìn)行 申述。
首先，醫(yī)院每月5號(hào)前向醫(yī)保局申請(qǐng)數(shù)據(jù)清算，通過其智能審核系統(tǒng)審核后，在平臺(tái)上查詢智能審核結(jié)果，篩除“違規(guī)”規(guī)則病例后，對(duì)“可疑”規(guī)則病例在5個(gè)工 作日內(nèi)進(jìn)行病歷上傳。（由于該系統(tǒng)并未明確指出哪份清單違反哪項(xiàng)“可疑”規(guī)則，因此為了有效申述，我們將近量上傳相關(guān)病歷資料，包括各種檢查報(bào)告單。）
其次，醫(yī)保局審核處對(duì)醫(yī)院上傳病歷進(jìn)行復(fù)核后將復(fù)審結(jié)果在交互平臺(tái)上反饋醫(yī)院；
第三，醫(yī)院確認(rèn)后若對(duì)復(fù)審結(jié)果無異議，智能審核系統(tǒng)將對(duì)“可疑”規(guī)則項(xiàng)目進(jìn)行扣費(fèi)；對(duì)復(fù)審結(jié)果有異議，再一次上傳申述理由和申述依據(jù)，提請(qǐng)第三方評(píng)審。醫(yī) 保局在醫(yī)院提請(qǐng)第三方評(píng)審之日起20個(gè)工作日內(nèi)，組織開展第三方評(píng)審，并將第三方評(píng)審結(jié)果通過交互平臺(tái)反饋醫(yī)院。第三方評(píng)審結(jié)果為最終審核結(jié)果。
對(duì)于市醫(yī)保局倡導(dǎo)的智能輔助審核，我院將面臨巨大壓力，迎難而上。只有熟悉智能輔助審核各項(xiàng)規(guī)則，按醫(yī)保要求盡量完善病歷，才能盡可能避免扣費(fèi)，避免我們醫(yī)務(wù)人員的艱辛勞動(dòng)“付之東流”！
