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一、目的
為了規(guī)范各類制度、流程的編訂、修訂、發(fā)布、使用管理，確保制度和流程的嚴(yán)肅性和時(shí)效性，特制定此辦法。
二、范圍
本規(guī)定適用于成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院制度以及流程的制定、修訂、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、廢止的管理。制度的范圍包括醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、管理辦法、規(guī)定、流程等。各科室內(nèi)部臨時(shí)性、階段性且僅局限于部門內(nèi)部管理范圍的專項(xiàng)規(guī)定等不納入本辦法范圍。
三、原則
（一）符合國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院宗旨和目標(biāo)。
（二）有利于醫(yī)院推進(jìn)科學(xué)化管理。
（三）注重簡明實(shí)用，防止繁瑣重復(fù)。
四、職責(zé)
（一）各部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)及時(shí)更換新版規(guī)章制度，同時(shí)作廢舊版制度。負(fù)責(zé)對(duì)制定（修訂）的制度進(jìn)行審核和征求意見。
（二）分管院長負(fù)責(zé)制度流程的審批。
（三）醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)制度的下發(fā)、存檔的管理，特殊制度報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。
（四）制度制定部門負(fù)責(zé)做好制度宣傳、培訓(xùn)、督查工作，保障制度得到有效執(zhí)行。
五、制度的制定、修訂
（一）醫(yī)院各職能部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院發(fā)展、科室管理等方面的需求，及時(shí)制定（修訂）相應(yīng)的制度流程。
（二）出現(xiàn)下列情形之一的，歸口部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)制定或修訂制度。如未及時(shí)制定或修訂，分管院領(lǐng)導(dǎo)或上級(jí)職能部門可以責(zé)成歸口部門實(shí)施。
1、管理機(jī)制發(fā)生較大調(diào)整的。
2、部門管理職能或管理架構(gòu)發(fā)生較大調(diào)整的。
3、經(jīng)實(shí)踐證明是無效的管理制度，未及時(shí)刪減的。
4、診療過程或管理出現(xiàn)漏洞的。
（三）醫(yī)院根據(jù)工作安排，召開職工代表大會(huì)或中層干部會(huì)議，組織對(duì)重要制度及流程進(jìn)行修訂。
六、制度的審批流程
（一）部門擬定（修訂）規(guī)章制度初稿，通過傳閱、協(xié)調(diào)會(huì)等形式收集各部門對(duì)制度的修改意見。特殊性、機(jī)密性的制度經(jīng)院長認(rèn)可，可以不經(jīng)此程序。
（二）經(jīng)審核的制度按發(fā)文程序，交醫(yī)院辦公室審稿，填寫《醫(yī)院發(fā)文審批稿紙》，交分管院長審簽。
（三）院長簽署意見后以紅頭文件印發(fā)，并歸入《規(guī)章制度匯編》。
（四）制度審核出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)予駁回：
1、嚴(yán)重偏離建章立制的原則、違反國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療操作規(guī)范的。
2、制度擬定部門未征集相關(guān)部門意見的。
